Enhertu (trastuzumabe deruxtecana): plano de saúde pode negar?

O Enhertu (trastuzumabe deruxtecana) é utilizado no tratamento de determinados cânceres e pode representar uma despesa muito elevada quando custeado de forma particular.

Por isso, quando o oncologista prescreve o medicamento e a operadora recusa a cobertura, surge uma dúvida bastante objetiva: o plano pode fazer isso?

A resposta exige analisar o caso.

A indicação do medicamento importa

Sim, e muito.

Um mesmo medicamento pode ter diferentes indicações terapêuticas. A análise da cobertura não deve considerar apenas o nome comercial do remédio, mas também a doença tratada, a indicação aprovada, as características clínicas do paciente e as regras regulatórias existentes.

Também precisa ser analisado o fundamento apresentado pelo plano.

O relatório médico deve explicar mais do que a receita

Uma receita com o nome e a dose do Enhertu comprova a prescrição. Já um relatório médico detalhado pode explicar por que aquele tratamento foi escolhido.

O oncologista pode registrar tratamentos anteriores, progressão da doença, características do tumor, alternativas consideradas e riscos associados ao atraso da terapia.

Essas informações podem ser importantes caso a negativa precise ser contestada.

Se o Enhertu foi negado, reúna a negativa da operadora, prescrição, relatório médico e exames relacionados ao diagnóstico antes de avaliar quais medidas são possíveis.