Ocrevus (ocrelizumabe) para esclerose múltipla: plano de saúde tem que cobrir?

Para pacientes com esclerose múltipla, a negativa do Ocrevus (ocrelizumabe) pode ser especialmente preocupante porque a interrupção ou demora na terapia pode permitir progressão da doença.

Nesse medicamento, a jurisprudência recente é bastante relevante.

Em julgamento envolvendo especificamente o ocrelizumabe para esclerose múltipla, o Superior Tribunal de Justiça manteve a obrigação de cobertura. O STJ registrou que o medicamento estava aprovado pela Anvisa e relacionado às regras da RN 465/2021 da ANS.

Há também decisões recentes do Tribunal reconhecendo que, embora medicamentos de uso domiciliar sejam normalmente excluídos, essa regra pode ser flexibilizada em situações envolvendo esclerose múltipla quando o medicamento indicado pelo especialista for comprovadamente adequado e indispensável.

Portanto, não é correto dizer que qualquer medicamento para esclerose múltipla pode ser recusado simplesmente por ser utilizado fora do hospital.

O plano pode oferecer outro medicamento?

Pode existir discussão sobre alternativas terapêuticas.

Mas o simples fato de haver outro medicamento disponível não significa que ele seja adequado para aquele paciente.

É por isso que o neurologista deve explicar se outros tratamentos foram utilizados, se houve surtos, efeitos adversos, falha terapêutica ou contraindicações.

Se o relatório apenas disser “prescrevo Ocrevus”, a documentação fica muito mais fraca.

A jurisprudência é favorável?

Para o ocrelizumabe, há precedente expressamente favorável.

Isso é diferente de medicamentos para os quais existem apenas decisões isoladas de primeira instância.

Ainda assim, cada paciente precisa preencher os requisitos aplicáveis à sua situação concreta.

O que fazer diante da negativa?

Solicite imediatamente a justificativa formal do plano.

Depois, peça ao neurologista relatório detalhado indicando tipo de esclerose múltipla, evolução clínica, tratamentos anteriores, razões para o Ocrevus e consequências médicas da não utilização.

Se houver risco de progressão ou dano neurológico, essa urgência precisa ser expressamente indicada.

Em síntese: existem decisões do STJ reconhecendo a cobertura do Ocrevus para esclerose múltipla. Portanto, uma negativa merece ser cuidadosamente revisada e não deve ser considerada correta apenas porque a operadora afirma que o medicamento é de alto custo ou de uso domiciliar.