Rituximabe: plano de saúde ou SUS deve fornecer o medicamento?

O rituximabe é utilizado no tratamento de algumas doenças hematológicas, oncológicas e autoimunes.

Essa variedade de indicações faz com que a resposta sobre cobertura dependa bastante do diagnóstico e da forma como o medicamento será utilizado.

Quando o pedido é feito ao plano de saúde

É preciso verificar se a indicação possui cobertura, qual é o enquadramento regulatório do tratamento e qual fundamento foi utilizado pela operadora para eventual negativa.

Também devem ser avaliados o registro sanitário do medicamento, as regras da ANS e a existência de alternativas terapêuticas.

Em algumas situações, o plano pode questionar o uso do rituximabe para uma indicação específica.

Por isso, o relatório médico deve explicar de maneira clara por que o medicamento é necessário naquele caso.

E quando o pedido é feito ao SUS?

A lógica é diferente.

O primeiro passo é verificar se o rituximabe já está incorporado ao SUS para aquela doença e naquele contexto de tratamento.

Pode existir fornecimento para determinadas situações e não para outras.

Quando o medicamento não está incorporado para a indicação solicitada, eventual discussão judicial exige análise de requisitos específicos.

O que o paciente deve reunir?

Prescrição, relatório médico, exames, histórico de tratamentos e a negativa formal do plano ou do SUS.

No caso do rituximabe, não basta perguntar se o medicamento “é coberto”. É preciso saber para qual doença, indicação e situação clínica ele foi prescrito.

Em caso de uso para combate ao câncer, a cobertura é obrigatória para todos os planos de saúde e a negativa, portanto, é ilegal.