Spinraza (nusinersena) para AME: plano de saúde ou SUS deve fornecer?

O Spinraza (nusinersena) é um dos medicamentos mais conhecidos nas discussões sobre tratamentos de alto custo para atrofia muscular espinhal, a AME.

Nesse caso, é fundamental separar duas situações: pedido contra plano de saúde e pedido contra o SUS.

Plano de saúde deve cobrir Spinraza?

Há jurisprudência favorável do Superior Tribunal de Justiça.

Em julgamento de 2024, o STJ manteve decisão obrigando a operadora a fornecer o Spinraza a uma criança com AME.

O Tribunal citou entendimento da própria ANS segundo o qual o nusinersena possui cobertura obrigatória quando prescrito pelo médico assistente para administração durante internação hospitalar nos planos com segmentação hospitalar e nos planos-referência.

Portanto, dependendo do contrato e da forma de administração, há fundamento sólido para cobertura.

Mas isso não significa que todo contrato, inclusive antigos e não adaptados à Lei 9.656/1998, produza exatamente o mesmo resultado.

E pelo SUS?

O nusinersena já foi incorporado ao SUS para determinadas situações de AME.

Por isso, antes de entrar com ação, é preciso verificar se o paciente se enquadra nos critérios de fornecimento da política pública vigente.

Essa análise é muito diferente daquela realizada para medicamento que nunca foi incorporado.

Quando existe tratamento disponibilizado pelo SUS e o paciente pretende outro medicamento mais novo ou diferente, também será necessário demonstrar por que a alternativa pública é inadequada.

Há decisões negando tratamentos mais novos quando o paciente já recebia Spinraza pelo SUS com evolução positiva e não havia prova suficiente da superioridade do novo medicamento.

O que fazer diante da negativa?

A documentação deve trazer diagnóstico genético, tipo de AME, histórico clínico, tratamento atual e motivo pelo qual o nusinersena foi indicado.

Se o plano negou, obtenha a recusa formal.

Se o problema for o SUS, registre o pedido administrativo e a respectiva resposta.

A jurisprudência reconhece cobertura do Spinraza em situações específicas, inclusive pelo plano de saúde. Portanto, uma negativa não significa o fim do tratamento, mas é necessário identificar corretamente quem deve fornecê-lo e qual regra se aplica ao paciente.