Imbruvica (ibrutinibe): plano de saúde pode negar medicamento para leucemia?

O Imbruvica (ibrutinibe) é um medicamento utilizado no tratamento de determinados tipos de câncer do sangue, especialmente a leucemia linfocítica crônica (LLC) e o linfoma linfocítico de pequenas células (LLPC).

Trata-se de um tratamento de alto custo que pode representar uma despesa de dezenas de milhares de reais, especialmente quando considerado o uso prolongado.

Para pacientes que dependem do plano de saúde, a negativa de cobertura pode comprometer o início ou a continuidade do tratamento.

Entretanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já estabeleceu hipóteses de cobertura obrigatória do ibrutinibe, de modo que determinadas recusas podem contrariar expressamente as normas aplicáveis às operadoras.

Para que serve o Imbruvica?

O Imbruvica contém ibrutinibe, substância que atua inibindo a tirosina quinase de Bruton (BTK), proteína envolvida na sobrevivência e multiplicação de determinadas células cancerígenas.

O medicamento é utilizado em situações específicas de doenças hematológicas, incluindo leucemia linfocítica crônica e linfoma linfocítico de pequenas células.

Também possui indicações relacionadas a outras doenças hematológicas, conforme a bula aprovada pela Anvisa.

A escolha do tratamento depende do diagnóstico, do estágio da doença, dos tratamentos anteriores e das condições clínicas do paciente.

Quanto custa o Imbruvica?

O Imbruvica é um medicamento de alto custo, cujo preço depende da apresentação, da dose e da quantidade necessária para o tratamento.

Em determinados esquemas terapêuticos, a despesa pode ultrapassar R$ 50 mil ao longo do tratamento e alcançar valores muito superiores quando o uso precisa ser mantido por períodos prolongados.

Como a leucemia linfocítica crônica pode exigir acompanhamento e tratamento continuados, o custo acumulado pode representar um obstáculo financeiro significativo.

O preço elevado, entretanto, não afasta uma obrigação de cobertura prevista na legislação ou nas normas da ANS.

A ANS determina que os planos de saúde cubram o Imbruvica?

Sim, em situações específicas.

A Resolução Normativa ANS nº 612, de 30 de julho de 2024, estabeleceu a cobertura obrigatória do ibrutinibe em combinação com venetoclax para pacientes adultos com leucemia linfocítica crônica ou linfoma linfocítico de pequenas células, em primeira linha de tratamento.

A norma entrou em vigor em 2 de setembro de 2024 e alterou a Diretriz de Utilização nº 64 do rol de procedimentos da ANS.

Isso significa que, quando o paciente apresenta a indicação contemplada pela regulamentação e preenche os demais requisitos de cobertura, a operadora não pode afastar a obrigação simplesmente alegando que o medicamento é caro.

É importante destacar que essa previsão não torna obrigatória a cobertura de qualquer utilização do ibrutinibe. Outras indicações e esquemas terapêuticos exigem análise específica.

O plano de saúde pode negar Imbruvica porque existe outro tratamento?

A existência de alternativas terapêuticas pode ser relevante, especialmente quando o tratamento solicitado não está previsto nas indicações de cobertura obrigatória da ANS.

Entretanto, a análise deve considerar as características da doença, os tratamentos anteriores e a adequação clínica das alternativas disponíveis.

Se o médico responsável considera o ibrutinibe necessário, é importante que o relatório esclareça as razões da escolha e apresente os elementos clínicos pertinentes.

Quando o tratamento não está contemplado no rol da ANS, também devem ser observados os requisitos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal para a cobertura excepcional.

O que fazer quando o plano de saúde nega o ibrutinibe?

A primeira providência é solicitar a justificativa formal da negativa.

Em seguida, é necessário verificar se a indicação prescrita está contemplada pelas regras de cobertura obrigatória da ANS ou se existem fundamentos para questionar a recusa em outra hipótese.

O paciente deve reunir a prescrição médica, os exames, o relatório do hematologista e os documentos do plano de saúde.

Quando houver fundamento jurídico, a negativa poderá ser questionada judicialmente.

É possível conseguir Imbruvica por liminar?

Sim, desde que estejam presentes os requisitos legais.

O artigo 300 do Código de Processo Civil permite a concessão de tutela de urgência quando existem elementos que demonstrem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Em determinadas situações, a demora no tratamento de uma doença hematológica pode representar risco relevante à saúde.

O relatório médico deve esclarecer a urgência e as consequências da falta do medicamento.

A concessão da liminar depende da avaliação judicial e não é automática.

Quais documentos são necessários para entrar na Justiça?

Os principais documentos são:

• Relatório médico do hematologista, com diagnóstico e justificativa do tratamento;
• Prescrição atualizada do Imbruvica;
• Exames e histórico dos tratamentos anteriores;
• Negativa formal do plano de saúde;
• Carteirinha e documentos contratuais;
• Documentos que demonstrem a urgência, quando houver.

A documentação adequada permite verificar se a negativa contrariou as normas de cobertura e se estão presentes os requisitos para uma medida judicial.

Seu plano de saúde negou Imbruvica? Saiba como agir

Uma negativa de cobertura do Imbruvica não deve ser considerada definitiva sem a análise das regras aplicáveis.

A existência de previsão expressa de cobertura pela ANS para determinadas indicações pode ser decisiva para a avaliação jurídica.

Se você ou um familiar recebeu uma negativa de ibrutinibe, nosso escritório pode analisar a documentação e verificar a possibilidade de uma ação judicial, inclusive com pedido de liminar quando houver urgência.

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