Plano de saúde negou imunoterapia: o que fazer?

A imunoterapia passou a fazer parte do tratamento de diversos tipos de câncer e pode ser indicada pelo oncologista de acordo com o diagnóstico e as características de cada paciente. O problema surge quando, mesmo diante da prescrição médica, o plano de saúde nega a imunoterapia.

A operadora pode alegar que o medicamento não está previsto no Rol da ANS para aquela situação, que o paciente não atende aos critérios de cobertura, que a utilização é “off-label” ou apresentar outra justificativa técnica ou contratual.

Mas receber uma negativa não significa, por si só, que o paciente tenha que abandonar o tratamento ou pagar integralmente pelo medicamento. É necessário analisar o motivo da recusa e as particularidades do caso.

Plano de saúde é obrigado a cobrir imunoterapia?

Não existe uma resposta única para todas as imunoterapias e todos os pacientes.

A cobertura depende de fatores como o medicamento prescrito, o tipo de câncer, a indicação terapêutica, o registro sanitário, as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as características do plano contratado.

Medicamentos como pembrolizumabe (Keytruda) e nivolumabe (Opdivo), por exemplo, são utilizados em diferentes tratamentos oncológicos. Entretanto, a existência de cobertura para determinada indicação não significa automaticamente que todas as possíveis utilizações do mesmo medicamento estejam submetidas às mesmas regras.

Por isso, uma negativa de imunoterapia precisa ser analisada individualmente.

O plano alegou que a imunoterapia está fora do Rol da ANS?

Essa é uma justificativa que merece atenção.

A legislação e as decisões dos tribunais estabeleceram critérios para situações envolvendo tratamentos não previstos no Rol da ANS. Atualmente, aspectos como evidências científicas, registro perante a Anvisa, alternativas terapêuticas disponíveis e características da prescrição podem ter importância na análise da cobertura.

Portanto, é arriscado afirmar que todo tratamento fora do Rol deve ser obrigatoriamente custeado. Mas também não é adequado concluir que a ausência no Rol, isoladamente, torna qualquer negativa válida.

Se esse foi o motivo apresentado pela operadora, veja também nosso artigo sobre tratamento fora do Rol da ANS e negativa do plano de saúde.

E quando o plano diz que o uso do medicamento é off-label?

Uso off-label ocorre, de maneira simplificada, quando determinado medicamento é prescrito em condições diferentes daquelas previstas em sua indicação aprovada, como para outra finalidade ou circunstância clínica.

Isso pode tornar a discussão sobre cobertura mais complexa.

O fato de existir prescrição médica é importante, mas a análise jurídica pode envolver também as evidências científicas disponíveis, o registro do medicamento, a indicação clínica e as regras aplicáveis ao plano de saúde.

Nessas situações, um relatório médico bem fundamentado ganha ainda mais importância.

Qual a importância do relatório do oncologista?

Quando existe uma negativa de imunoterapia pelo plano de saúde, o relatório médico é um dos principais documentos para compreender o caso.

É recomendável que o documento esclareça, quando pertinente:

• o diagnóstico do paciente;
• o estágio e as características da doença;
• a imunoterapia prescrita;
• os tratamentos anteriormente realizados;
• a razão da escolha daquele medicamento;
• a existência ou inadequação de outras alternativas;
• os riscos decorrentes do atraso no início do tratamento.

Quanto mais específica for a justificativa clínica, melhor será a possibilidade de avaliar a negativa apresentada pela operadora.

O que fazer depois que o plano nega a imunoterapia?

Peça a negativa formal do plano e evite ficar apenas com uma informação fornecida por telefone.

Guarde a prescrição, o relatório do oncologista, exames, laudos, protocolos de atendimento e demais documentos relacionados ao pedido.

Se a negativa envolver um medicamento para tratamento de câncer, veja também o que fazer quando o plano de saúde nega medicamento oncológico.

Esses documentos poderão ser utilizados para verificar se a recusa está de acordo com as normas aplicáveis e se existem providências administrativas ou judiciais cabíveis.

É possível conseguir uma liminar para imunoterapia?

Quando existe urgência médica, pode ser analisada a possibilidade de pedir judicialmente uma tutela de urgência, conhecida popularmente como liminar.

A concessão da medida não é garantida. O juiz deverá examinar os documentos apresentados e verificar se estão presentes os requisitos legais para antecipar a proteção pretendida.

Em um tratamento contra o câncer, é especialmente importante que eventual urgência esteja demonstrada de forma objetiva no relatório médico.

Seu plano de saúde negou a imunoterapia?

Se você recebeu uma negativa de imunoterapia pelo plano de saúde, procure obter por escrito o motivo apresentado pela operadora.

A análise deve considerar o medicamento prescrito, o diagnóstico, a justificativa médica e a razão utilizada pelo plano para recusar o tratamento.

Nosso escritório atua em Direito da Saúde e pode analisar a negativa do plano de saúde e a documentação médica para verificar quais medidas são cabíveis no caso concreto.

Se o seu tratamento foi negado, entre em contato e tenha em mãos, se possível, a negativa da operadora, a prescrição da imunoterapia e o relatório do oncologista.