Plano de saúde negou medicamento para câncer: o que fazer?

Plano de saúde negou medicamento para câncer: o que fazer?

Receber a notícia de que o plano de saúde negou um medicamento para câncer pode gerar enorme preocupação, principalmente quando o tratamento foi indicado pelo oncologista e precisa começar rapidamente.

As justificativas apresentadas pelas operadoras variam. É comum a alegação de que o medicamento não está no Rol da ANS, que não atende às Diretrizes de Utilização, que sua utilização seria “off-label” ou que determinada forma de tratamento não possui cobertura contratual.

A negativa, entretanto, não significa necessariamente que o paciente tenha que desistir do tratamento ou pagar sozinho pelo medicamento. Dependendo das circunstâncias, a recusa pode ser questionada.

Plano de saúde pode negar medicamento para câncer?

Não existe uma resposta única para todos os casos.

A cobertura depende de fatores como o medicamento prescrito, sua indicação, registro sanitário, características do contrato e regras aplicáveis ao tratamento.

Tratamentos oncológicos possuem particularidades e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualiza periodicamente as coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

Além disso, os tribunais brasileiros analisam frequentemente discussões envolvendo negativa de medicamentos oncológicos, quimioterapia, imunoterapia e outros tratamentos contra o câncer.

Por isso, é importante examinar o motivo exato apresentado pela operadora.

E se o medicamento não estiver no Rol da ANS?

A ausência de determinado tratamento no Rol da ANS exige uma análise mais cuidadosa.

Atualmente existem critérios específicos para discutir a cobertura de tratamentos não previstos no Rol. Entre os pontos que podem ser relevantes estão a existência de prescrição médica, alternativas terapêuticas disponíveis, evidências científicas de eficácia e segurança e o registro sanitário do medicamento.

Assim, nem toda negativa é abusiva, mas também não é correto concluir que a simples ausência no Rol encerra automaticamente qualquer possibilidade de cobertura.

Um relatório médico detalhado pode ser especialmente importante.

O que fazer quando o plano de saúde nega medicamento para câncer?

O paciente deve, sempre que possível, obter a negativa formal da operadora e reunir a documentação relacionada ao tratamento.

É recomendável guardar:

• relatório do oncologista;
• prescrição do medicamento;
• exames e laudos;
• negativa fornecida pelo plano;
• protocolos de atendimento;
• carteirinha e informações do plano de saúde;
• documentos que demonstrem a urgência do tratamento.

O relatório médico deve explicar não apenas qual medicamento foi prescrito, mas também por que ele é indicado para aquele paciente e, quando pertinente, quais são os riscos da demora ou da substituição por outro tratamento.

É possível conseguir liminar para tratamento de câncer?

Dependendo da situação, pode ser possível apresentar ao Judiciário um pedido de tutela de urgência, frequentemente chamado de liminar.

A liminar não é automática. O juiz analisa os documentos, a urgência do tratamento, a justificativa da operadora e os requisitos jurídicos aplicáveis.

Em tratamentos oncológicos, o fator tempo pode ser especialmente relevante. Por isso, quando há urgência médica, é importante que essa circunstância esteja claramente demonstrada no relatório do profissional responsável.

O plano negou seu medicamento?

Se o plano de saúde negou medicamento para câncer, imunoterapia, quimioterapia ou outro tratamento oncológico, o primeiro passo é compreender exatamente por que houve a recusa.

Cada situação precisa ser analisada individualmente.

Nosso escritório atua em Direito da Saúde e pode analisar a negativa do plano, a prescrição e o relatório médico para verificar quais medidas são juridicamente possíveis.

Se você recebeu uma negativa, entre em contato e, se possível, tenha em mãos a negativa do plano de saúde, a prescrição e o relatório médico. Esses documentos permitem uma análise mais precisa do caso.