Tratamento fora do Rol da ANS: plano pode negar?

Plano de saúde negou tratamento fora do Rol da ANS: o que fazer?

“Esse tratamento não está no Rol da ANS.”

Essa é uma das justificativas utilizadas por planos de saúde para negar medicamentos, exames, cirurgias e outros procedimentos prescritos aos pacientes.

Mas o fato de um tratamento não estar no Rol da ANS significa que a operadora pode recusá-lo em qualquer situação?

Não necessariamente.

As regras sobre o assunto sofreram importantes mudanças nos últimos anos. Por isso, uma negativa baseada na ausência do procedimento no Rol precisa ser analisada de acordo com as circunstâncias concretas e com os critérios jurídicos atualmente aplicáveis.

O que é o Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar reúne consultas, exames, terapias, cirurgias e outros tratamentos cuja cobertura é obrigatória, respeitadas as características do plano contratado e as regras específicas aplicáveis.

A lista é atualizada periodicamente.

O problema aparece quando o médico prescreve um medicamento ou procedimento que não está no Rol ou cuja indicação não corresponde exatamente às condições previstas pela ANS.

Plano de saúde pode negar tratamento fora do Rol da ANS?

A ausência do tratamento no Rol é relevante, mas não significa que toda discussão termine nesse ponto.

Após mudanças legislativas e decisões judiciais recentes, existem requisitos específicos que precisam ser considerados quando se pretende obter a cobertura de um procedimento não incorporado ao Rol.

Entre os aspectos relevantes estão a existência de prescrição por profissional habilitado, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol, o registro perante a Anvisa quando aplicável e a existência de evidências científicas sobre eficácia e segurança.

Esses elementos precisam ser analisados conjuntamente.

Portanto, deve-se ter cautela tanto com a afirmação de que “o plano nunca precisa pagar tratamento fora do Rol” quanto com a ideia oposta de que “basta uma prescrição médica para o plano ser obrigado a pagar”.

A situação concreta é que determina a viabilidade da discussão.

As negativas também são frequentes em tratamentos de doenças graves. Veja o que fazer quando o plano de saúde nega medicamento para câncer.

Existem ainda regras específicas para determinadas terapias. No caso do TEA, entenda se o plano de saúde pode limitar terapias para autismo.

O relatório médico é importante?

Sim.

Um bom relatório médico pode fazer grande diferença na análise da negativa.

Além do diagnóstico e do tratamento prescrito, o documento pode explicar por que aquele procedimento é necessário, quais tratamentos já foram utilizados e por que eventuais alternativas disponíveis não seriam adequadas para aquele paciente.

Se houver urgência, isso também deve estar claramente indicado.

O que fazer depois da negativa do plano?

Solicite a justificativa da operadora e guarde os protocolos de atendimento.

Também é importante reunir:

• prescrição médica;
• relatório detalhado;
• exames e laudos;
• negativa formal;
• carteirinha e dados do plano;
• documentos relacionados aos tratamentos já realizados.

Dependendo das circunstâncias, também pode ser apresentada reclamação à ANS.

Quando existe urgência médica ou risco de agravamento do quadro, pode ser necessário avaliar se há fundamento para uma medida judicial.

É possível pedir liminar contra o plano?

Em determinados casos, sim.

A tutela de urgência pode ser solicitada quando estiverem presentes os requisitos legais. O simples fato de existir uma prescrição não garante a concessão da medida.

O juiz deverá analisar, entre outros elementos, a documentação médica, a justificativa da operadora e os critérios aplicáveis ao tratamento solicitado.

Por isso, é especialmente importante fazer uma análise jurídica individual antes de ajuizar uma ação.

Seu tratamento foi negado por estar fora do Rol da ANS?

Se o plano de saúde negou um tratamento alegando que ele não consta no Rol da ANS, é importante verificar se a justificativa está de acordo com as regras atuais.

Nosso escritório atua em Direito da Saúde e pode analisar a negativa, a documentação médica e as particularidades do tratamento para verificar quais medidas podem ser adotadas.

Se você já recebeu a recusa, entre em contato e envie, se possível, a negativa do plano, o relatório médico e a prescrição do tratamento.