Zolgensma: plano de saúde pode negar medicamento que custa milhões de reais?

Zolgensma: plano de saúde pode negar medicamento que custa milhões de reais?

O Zolgensma (onasemnogeno abeparvoveque) é utilizado no tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME) e ficou conhecido não apenas pela inovação representada pela terapia gênica, mas também pelo seu preço. O tratamento pode alcançar alguns milhões de reais, valor que evidentemente está fora da capacidade financeira da grande maioria das famílias.

O problema surge quando o medicamento é prescrito e o plano de saúde recusa o custeio.

Uma negativa dessa natureza não deve ser considerada definitiva apenas porque o Zolgensma é extremamente caro. O valor do medicamento é um elemento relevante, mas não basta, por si só, para afastar eventual obrigação de cobertura.

Situações semelhantes ocorrem com outros medicamentos de alto custo. É o caso, por exemplo, do Enhertu (trastuzumabe deruxtecana), cuja cobertura pelos planos de saúde também pode ser discutida.

O que precisa ser verificado é o motivo utilizado pela operadora para negar o tratamento e, principalmente, a situação clínica do paciente.

O Zolgensma possui registro sanitário no Brasil e há critérios médicos específicos para sua utilização. Em uma discussão sobre cobertura, documentos como a prescrição e um relatório médico detalhado assumem especial importância. O relatório deve esclarecer o diagnóstico, o quadro atual do paciente, a necessidade do medicamento e as razões pelas quais o tratamento foi indicado.

Também é comum que a operadora fundamente a recusa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Esse argumento precisa ser analisado com cautela. A legislação admite, em determinadas situações e mediante o preenchimento dos requisitos legais, cobertura de tratamento que não esteja previsto no Rol.

Isso não significa que qualquer medicamento prescrito pelo médico deva necessariamente ser custeado pelo plano. A cobertura de tratamentos fora do Rol exige a análise dos critérios estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência, inclusive quanto às evidências científicas existentes.

Há, inclusive, decisões judiciais envolvendo especificamente o Zolgensma. Em 2025, o Superior Tribunal de Justiça analisou caso no qual foi discutido o custeio do medicamento por plano de saúde. A decisão reconheceu a obrigação de cobertura diante das circunstâncias daquele processo.

Para o paciente que recebeu uma negativa, o primeiro cuidado deve ser solicitar a recusa por escrito. Também devem ser preservados a prescrição, o relatório médico, os exames e demais documentos relacionados ao tratamento.

Quem se encontra nessa situação pode consultar também nosso conteúdo sobre o que fazer quando o plano de saúde nega um tratamento.

Dependendo da urgência e das particularidades da situação, a cobertura pode ser discutida judicialmente. Quando a espera puder comprometer o tratamento, também poderá ser analisada a possibilidade de pedido de tutela de urgência, conhecida como liminar.

Cada caso, entretanto, precisa ser examinado a partir da documentação médica e da justificativa apresentada pelo plano.

Teve o Zolgensma negado pelo plano de saúde?

A negativa pode ser analisada para verificar se está de acordo com a legislação e com os critérios atualmente adotados pelos tribunais. Se você recebeu uma recusa da operadora, entre em contato e, se possível, encaminhe a negativa, a prescrição e o relatório médico para uma avaliação do caso.