Nem toda negativa de cirurgia é válida. Também não é correto afirmar que toda cirurgia prescrita deve obrigatoriamente ser autorizada.

A resposta depende do tipo de procedimento, do contrato, da cobertura assistencial existente e do fundamento usado pelo plano.

O que costuma acontecer?

A operadora pode alegar que o procedimento não consta do rol da ANS, que não foram preenchidos critérios técnicos, que determinado material não possui cobertura ou que existe outra técnica cirúrgica disponível.

Em outras situações, o problema não é a cirurgia em si, mas próteses, órteses, materiais, honorários ou hospital indicado para realizá-la.

Por isso, é importante saber exatamente o que foi autorizado e o que foi recusado.

Existe possibilidade de liminar?

Sim, pedidos de tutela de urgência podem ser apresentados ao Judiciário quando os requisitos legais estiverem presentes.

Isso não significa que a liminar seja automática.

A urgência clínica precisa estar demonstrada, assim como os elementos que indiquem a plausibilidade do direito alegado.

Um relatório médico que explique os riscos de postergar a cirurgia costuma ser mais útil do que uma prescrição que apenas informe o nome do procedimento.

Antes de discutir a negativa, obtenha a justificativa do plano por escrito e confira se a recusa envolve a cirurgia inteira ou apenas uma parte do tratamento.

A negativa do plano não precisa ser aceita sem uma análise mais cuidadosa. Em alguns casos, o procedimento principal é autorizado, mas a operadora recusa materiais, próteses, técnicas ou outros itens considerados necessários pelo médico. Em outros, a justificativa apresentada pelo plano pode não ser suficiente diante das características concretas do tratamento e da cobertura contratada. Se você está enfrentando uma recusa semelhante, veja também o que fazer quando o plano de saúde nega um tratamento.

Se a cirurgia foi negada, procure orientação antes de adiar ou desistir do procedimento apenas por causa da resposta da operadora. A análise da prescrição médica, do relatório clínico, da negativa por escrito e das condições do contrato permite verificar se existem fundamentos para contestar a decisão e, quando houver urgência e os requisitos legais estiverem presentes, avaliar a possibilidade de uma medida judicial com pedido de liminar. Em tratamentos que envolvem medicamentos de alto custo, a discussão pode apresentar questões diferentes; veja, por exemplo, nosso artigo sobre negativa de cobertura do Enhertu (trastuzumabe deruxtecana).

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