Plano de saúde negou Carvykti para mieloma múltiplo? Entenda como conseguir o tratamento

O diagnóstico de mieloma múltiplo costuma exigir acompanhamento contínuo e, em certos casos, tratamentos mais especializados. Quando a doença retorna ou não responde às terapias convencionais, o médico pode indicar opções mais recentes, como Carvykti (ciltacabtageno autoleucel).

O problema surge quando o paciente procura o plano de saúde e recebe uma negativa de cobertura, frequentemente justificada pelo custo elevado do tratamento ou pela ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante de uma doença grave, essa recusa pode comprometer o planejamento terapêutico e provocar grande preocupação na família. Entretanto, a negativa do plano de saúde não significa necessariamente que o paciente deva desistir do tratamento.

O que é o Carvykti e para que serve?

O Carvykti é uma terapia celular conhecida como CAR-T, desenvolvida para tratar determinados pacientes com mieloma múltiplo, um tipo de câncer que afeta as células plasmáticas da medula óssea.

Diferentemente dos medicamentos tradicionais, o tratamento utiliza células de defesa do próprio paciente, que são coletadas e modificadas geneticamente para reconhecer e combater células cancerígenas.

Trata-se de uma tecnologia complexa, que exige estrutura hospitalar especializada e acompanhamento médico rigoroso.

O medicamento recebeu aprovação da Anvisa em 2022, representando uma alternativa para pacientes que apresentam determinadas condições clínicas e histórico de tratamentos anteriores.

Seu custo pode ultrapassar R$ 500 mil, incluindo Carvykti, alcançando valores muito superiores conforme a aquisição e os serviços necessários à realização da terapia.

O plano de saúde é obrigado a fornecer Carvykti?

A resposta depende das circunstâncias do caso, mas existem fundamentos jurídicos que podem permitir ao paciente questionar a negativa.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece regras para a cobertura assistencial dos planos de saúde. Além disso, a Lei nº 14.454/2022 disciplinou a possibilidade de cobertura de determinados tratamentos não incluídos no rol da ANS, observados os requisitos legais.

Isso significa que a ausência de determinado procedimento no rol não encerra, por si só, a discussão sobre a obrigação de cobertura.

A análise também deve considerar as regras aplicáveis aos tratamentos de alta complexidade, a indicação médica, as evidências científicas disponíveis e os critérios estabelecidos pela jurisprudência.

O simples fato de o Carvykti possuir custo elevado não constitui, isoladamente, justificativa suficiente para afastar uma obrigação contratual ou legal de cobertura.

Por outro lado, a existência de prescrição médica não garante automaticamente o fornecimento. É necessário verificar se o paciente atende aos critérios clínicos e jurídicos exigidos.

O que fazer quando o plano de saúde nega o Carvykti?

O primeiro passo é solicitar à operadora a justificativa formal da negativa.

Também é importante reunir o relatório médico, os exames que comprovam o diagnóstico, o histórico dos tratamentos anteriores e a documentação que demonstre a necessidade da terapia indicada.

Um relatório médico detalhado pode ser particularmente relevante, sobretudo quando esclarece por que outras alternativas terapêuticas não são adequadas à situação do paciente.

Com esses documentos, é possível avaliar a legalidade da recusa e a viabilidade de uma medida judicial.

É possível conseguir o Carvykti por meio de liminar?

Em determinadas circunstâncias, sim.

Quando existe urgência clínica e estão presentes os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, o advogado pode requerer uma tutela de urgência, conhecida como liminar, para que o plano de saúde forneça o tratamento antes do julgamento definitivo da ação.

A concessão depende da análise judicial das provas apresentadas, especialmente da probabilidade do direito e do risco decorrente da demora.

Cada caso exige avaliação individualizada.

Recebeu uma negativa de cobertura do Carvykti?

Se o Carvykti foi prescrito para o tratamento de mieloma múltiplo e o plano de saúde recusou o fornecimento, é importante verificar se essa decisão encontra respaldo na legislação e nas condições específicas do tratamento.

Uma negativa administrativa não representa necessariamente a palavra final sobre o direito à cobertura.

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