Yescarta: plano de saúde pode negar tratamento de mais de R$ 2 milhões contra linfoma?

Quando um paciente recebe o diagnóstico de linfoma e precisa iniciar um tratamento especializado, a expectativa é que o plano de saúde ofereça a assistência contratada. Entretanto, essa situação pode se tornar especialmente difícil quando o médico recomenda uma terapia de altíssimo custo.

É o caso do Yescarta (axicabtageno ciloleucel), utilizado no tratamento de determinados tipos de linfoma e cujo custo pode ultrapassar R$ 2 milhões.

Apesar da aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), pacientes podem encontrar dificuldades para conseguir a cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

A questão que surge é: o plano pode recusar um tratamento oncológico apenas porque ele custa milhões de reais?

O que é o Yescarta?

O Yescarta é uma terapia celular CAR-T desenvolvida para o tratamento de determinados pacientes com linfomas de células B.

Entre as indicações aprovadas no Brasil está o tratamento de pacientes adultos com linfoma de grandes células B recidivado ou refratário, observados os critérios clínicos e o histórico de tratamentos anteriores.

A terapia utiliza células de defesa do próprio paciente, que passam por modificações genéticas em laboratório para reconhecer determinadas proteínas presentes nas células tumorais.

Posteriormente, essas células são administradas ao paciente, buscando combater o câncer de maneira direcionada.

O tratamento exige acompanhamento em centros especializados, tanto pela complexidade de sua administração quanto pela possibilidade de efeitos adversos graves.

O Yescarta recebeu registro da Anvisa em outubro de 2022, após avaliação dos estudos científicos apresentados pelo fabricante.

Quanto custa o tratamento com Yescarta?

O custo é um dos principais obstáculos para os pacientes.

O valor do Yescarta pode ultrapassar R$ 2 milhões, dependendo dos preços aplicáveis à aquisição do produto. Além disso, a realização da terapia envolve estrutura hospitalar especializada, exames, acompanhamento e outros cuidados médicos.

Para a maioria das famílias brasileiras, trata-se de um tratamento financeiramente inacessível sem a cobertura assistencial.

Entretanto, o preço elevado de um medicamento não autoriza automaticamente o plano de saúde a recusar seu fornecimento.

A operadora deve observar a legislação, as condições contratuais e as normas que disciplinam a cobertura de tratamentos médicos.

O plano de saúde é obrigado a cobrir o Yescarta?

A cobertura deve ser examinada conforme as particularidades do caso.

A Lei nº 9.656/1998 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelecem as obrigações das operadoras.

A legislação também admite, em determinadas circunstâncias, a cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos jurídicos e científicos aplicáveis.

Portanto, uma negativa fundamentada exclusivamente na ausência do tratamento no rol pode ser juridicamente questionada.

Também devem ser avaliados a indicação aprovada pela Anvisa, a documentação médica, as evidências de eficácia e segurança e a adequação do tratamento ao quadro clínico do paciente.

A prescrição médica é um documento fundamental, mas não dispensa a análise desses requisitos.

O que fazer se o plano de saúde negar o Yescarta?

O paciente deve solicitar a negativa formal da operadora e preservar toda a documentação relacionada ao tratamento.

O relatório médico deve apresentar o diagnóstico, o histórico terapêutico, a justificativa para a indicação do Yescarta e, quando pertinente, os riscos associados ao adiamento da terapia.

Essas informações são importantes para demonstrar a necessidade clínica do tratamento e avaliar se a recusa possui fundamento legítimo.

Com a documentação, é possível verificar a possibilidade de ajuizamento de uma ação judicial para obtenção da cobertura.

É possível conseguir o Yescarta por liminar?

Sim, desde que estejam presentes os requisitos legais.

Em casos de urgência, pode ser formulado pedido de tutela provisória para que a operadora seja obrigada a autorizar e custear o tratamento antes da sentença definitiva.

O artigo 300 do Código de Processo Civil exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A urgência deve ser devidamente demonstrada, especialmente por meio de relatório médico fundamentado.

A concessão da liminar não é automática e depende da avaliação judicial.

Seu plano de saúde negou o Yescarta?

Uma negativa de cobertura pode representar um obstáculo significativo para pacientes que já enfrentam uma doença grave.

Contudo, a decisão administrativa do plano de saúde pode ser contestada quando não encontra amparo na legislação e nas circunstâncias do caso.

O escritório Mario Mantovani Junior atua em Direito da Saúde, especialmente em questões relacionadas à negativa de medicamentos de alto custo e tratamentos oncológicos.

Se você ou um familiar recebeu uma negativa de cobertura do Yescarta, é possível solicitar uma avaliação jurídica para verificar as medidas cabíveis.

Entre em contato pelo WhatsApp e encaminhe a prescrição médica e a negativa do plano de saúde para análise do seu caso.

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