Plano de saúde negou Trodelvy para câncer de mama? Entenda o direito à cobertura

O Trodelvy (sacituzumabe govitecana) é uma das terapias utilizadas atualmente para determinados pacientes com câncer de mama. É também um tratamento de custo elevado: conforme o peso do paciente, a quantidade de ciclos e a duração da terapia, o gasto total pode ultrapassar R$ 100 mil e alcançar valores muito superiores.

É justamente nesse momento que surgem conflitos com algumas operadoras. O paciente apresenta a prescrição do oncologista e, em vez da autorização, recebe uma negativa fundamentada no Rol da ANS, nas regras internas do plano ou em alguma alegação relacionada às condições de utilização do medicamento.

A negativa, entretanto, precisa ser examinada com cuidado.

Medicamento injetável contra o câncer tem cobertura?

A regra da ANS para medicamentos utilizados na quimioterapia oncológica ambulatorial é especialmente relevante. A cobertura alcança medicamentos destinados ao tratamento do câncer que necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde em estabelecimento de saúde.

Em material destinado a esclarecer as regras da saúde suplementar, a ANS também informa que a cobertura da quimioterapia ambulatorial abrange medicamentos antineoplásicos empregados no tratamento do câncer, além de medicamentos destinados ao controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes.

Por isso, quando o Trodelvy foi prescrito pelo oncologista para indicação contemplada na bula registrada no Brasil, existe fundamento relevante para exigir a cobertura pela operadora, observadas naturalmente a modalidade e as condições do plano contratado.

A discussão é diferente daquela que ocorre com muitos medicamentos de uso domiciliar. O sacituzumabe govitecana é administrado por infusão intravenosa, dentro de uma estrutura de atendimento médico.

O valor do Trodelvy permite que o plano recuse o medicamento?

Não é o preço que define se existe ou não cobertura.

Um medicamento não deixa de integrar o tratamento do câncer simplesmente porque seu custo ultrapassa R$ 100 mil. O ponto central é verificar se a situação clínica apresentada pela paciente corresponde à indicação médica e regulatória e se há cobertura assistencial para o tratamento.

Quando existe negativa, o primeiro cuidado deve ser obter o documento da operadora com o motivo exato da recusa. Também é importante reunir relatório médico detalhado, exames, prescrição, histórico dos tratamentos já realizados e, quando pertinente, informação do oncologista sobre a urgência para início ou continuidade da terapia.

É possível pedir uma liminar para obter o medicamento?

Dependendo das circunstâncias, sim. Se houver cobertura e a demora representar risco de agravamento da doença ou comprometimento do tratamento, pode ser analisada judicialmente a concessão de tutela de urgência (liminar) para que o plano forneça o medicamento.

Isso não significa que toda negativa resulte automaticamente em liminar. A decisão depende dos documentos e das particularidades de cada caso. Em oncologia, entretanto, o relatório médico e a demonstração da necessidade de início do tratamento podem ter especial importância.

Leia também

Luxturna: plano de saúde pode negar tratamento que custa mais de R$ 1 milhão? → Zolgensma: plano de saúde pode negar medicamento que custa milhões de reais? → Tratamento fora do Rol da ANS: plano pode negar? →