Luxturna: plano de saúde pode negar tratamento que custa mais de R$ 1 milhão?

O Luxturna (voretigene neparvovec) é uma terapia gênica indicada para determinados pacientes com distrofia hereditária da retina associada a mutações específicas. Trata-se de um tratamento altamente especializado e cujo custo pode ultrapassar R$ 1 milhão.

Para quem recebe a indicação médica, o preço costuma trazer uma preocupação imediata: se o plano de saúde negar o medicamento, como será possível realizar o tratamento?

A negativa não deve ser analisada apenas a partir do valor do Luxturna.

Nos casos envolvendo medicamentos e tratamentos de alto custo, é necessário verificar o diagnóstico do paciente, a indicação médica, o registro sanitário do produto, as condições do contrato e o fundamento utilizado pela operadora para recusar a cobertura.

A mesma discussão aparece em relação a outros medicamentos de valor elevado. Em outro artigo, tratamos especificamente da negativa de cobertura do Enhertu (trastuzumabe deruxtecana) pelo plano de saúde.

Um dos argumentos encontrados em negativas de tratamentos dessa natureza é a ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A questão, porém, é mais complexa do que simplesmente verificar se determinado tratamento aparece ou não em uma lista.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece critérios para a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no Rol. A aplicação dessas regras também vem sendo discutida pelos tribunais, razão pela qual a documentação médica tem grande importância em eventual questionamento da negativa.

Não basta, portanto, partir da conclusão de que todo medicamento prescrito deve obrigatoriamente ser pago pela operadora. Por outro lado, também não é correto considerar que um tratamento está automaticamente excluído apenas por ser extremamente caro ou por existir discussão sobre sua previsão no Rol da ANS.

No caso do Luxturna, é especialmente importante que o relatório médico seja completo. Além do diagnóstico, o documento pode indicar as razões da escolha dessa terapia, a situação clínica do paciente, tratamentos anteriormente realizados e as consequências médicas de eventual demora.

Se o plano recusar a cobertura, o paciente deve solicitar a negativa por escrito e guardar todos os documentos relacionados ao pedido. Uma justificativa genérica da operadora não deve ser simplesmente aceita sem que se verifique se ela corresponde às regras aplicáveis àquele contrato e à situação médica apresentada.

Veja também nosso conteúdo sobre negativa de tratamento pelo plano de saúde e quais providências podem ser tomadas.

Em determinados casos, a negativa pode ser levada ao Judiciário. Havendo urgência devidamente demonstrada, pode ainda ser avaliada a apresentação de pedido de liminar para que a questão seja apreciada antes do julgamento definitivo do processo.

A possibilidade de obter a cobertura dependerá das particularidades do caso e das provas disponíveis. O preço superior a R$ 1 milhão chama atenção, mas não é, sozinho, o elemento que define se o plano deve ou não custear o tratamento.

O plano de saúde negou o Luxturna?

Se você recebeu uma negativa, procure guardar a resposta da operadora, a prescrição, o relatório médico e os exames relacionados ao tratamento. Com esses documentos, é possível analisar o fundamento utilizado pelo plano e verificar se a recusa pode ser questionada judicialmente.

Para uma análise da negativa do seu plano de saúde, entre em contato e encaminhe a documentação disponível.

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